__________________________________ Страна

__________________________________
Страна отправления _____________________________________________
Номер счета - фактуры _______________________

--\
N Код НаименованиеСкладской Количество
п/ппо ТН ВЭДусловно внутренний и упаковка
России выпускаемогономер товарагрузовых мест
товара
всего внутри
одного
места

1 2 3 4 5 6
-

\
N Количество Количество товаровФактурная Номер
п/птоваров в дополнительной стоимость краткой
в основной единице измерения и код валюты ГТД или
единице товара номер
измерения ГТД
-ИМ-74
вес вес кол-во код ед. стоимостькод
бруттонетто измерения

--
1 7 8 9 10 11 12 13
--

Обязуюсь подать ГТД на товары, условно выпущенные по данному
заявлению, до ДД.ММ.ГГ.
Декларант: _____________ Владелец таможенного склада ________
__________________________

_________________________________

Отметки таможенного органа: ___________________________________

--\
Место для штампа
--